更新時間:2019-05-10

【護(hù)理評估】

1．觀察顱內(nèi)壓高低，尤其是顱內(nèi)壓增高癥狀，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐等。

2．病人及家屬擔(dān)心愈后，怕留后遺癥。

3．病人能較好配合操作。

4．家屬及親友對病人給予足夠的重視、關(guān)心、體貼。

5．家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好。

6．病房、處置室溫度適宜。

---

【護(hù)理計劃】

護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手、戴口罩，操作時態(tài)度和藹、動作輕柔，主動、準(zhǔn)確配合操作。

物品準(zhǔn)備：治療車，治療盤，5ml注射器，腰穿包（腰椎穿刺針、洞巾、紗布、腦壓測定管、鑷子2把），1%普魯卡因1支，無菌手套1付，無菌試管2根，酒精燈，火柴。

環(huán)境準(zhǔn)備：病人狀態(tài)較好在處置室完成，狀態(tài)較差在病房完成，因處置室空氣衛(wèi)生、溫濕度適宜，沒有其它病人操作時不用屏風(fēng)。在病房操作時，關(guān)門、窗，安置屏風(fēng)，家屬、陪護(hù)離開病室。

病人準(zhǔn)備：提前做麻藥過敏試驗(yàn)。向病人解釋腰椎穿刺操作目的、可能引起的不適，腰椎穿刺是有創(chuàng)操作，術(shù)前應(yīng)確認(rèn)病人簽署知情同意書。操作前檢查穿刺局部皮膚，如有感染、應(yīng)用肝素等藥物導(dǎo)致出血傾向及血小板計數(shù)＜50×109/L禁止操作，病人排空大小便，在床上靜臥15~30分鐘。

---

【實(shí)施】

1．?dāng)y用物至病人床旁，核對床號、姓名。

2．向病人解釋操作的目的、過程及配合的方法（術(shù)中須知：不要移動。）

3．協(xié)助病人采取去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈，以增加椎間隙寬度。

4．選擇適宜穿刺點(diǎn)。一般選擇在第3-4腰椎棘突間隙或第4-5腰椎棘突間隙。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱中線相交處為第4腰椎棘突，其上為第3-4腰椎間隙，其下為第4-5腰椎間隙。

5．穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以1%普魯卡因1-2ml，在穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下至韌帶的浸潤麻醉。

6．將腰椎穿刺針（套上針芯）沿腰椎間隙垂直進(jìn)針（針頭斜面向上），推進(jìn)4~5cm（兒童2~3cm）深度或感到阻力突然降低時，提示針尖已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可撥出針芯，讓腦脊液自動滴出，并接上測壓管先行測壓。接緊測壓管讓病人放松身體，緩慢伸直頭及下肢、腦脊液在玻璃管內(nèi)隨呼吸輕微波動，此時的讀值即為病人腦脊液壓力的數(shù)值，正常為80-180mmH2O(0.78~1.77KPa)超過200 mmH2O(1.96 KPa)為顱內(nèi)壓增高，低于80 mmH2O(0.78 KPa)為低顱壓。如腦脊液壓力顯著高于正常，則一般不放腦脊液，防止發(fā)生腦疝。

7．若需了解椎管內(nèi)有無梗阻，可做壓頸試驗(yàn)（Queckenstedt試驗(yàn)），但顱內(nèi)壓增高或疑有后顱窩腫瘤者，禁忌做此試驗(yàn)，以免發(fā)生腦疝。

（1）壓頸試驗(yàn)前應(yīng)做壓腹試驗(yàn)，用手深壓腹部，腦脊液壓力立即上升，解除壓迫后壓力迅速下降，說明穿刺針確實(shí)在椎管內(nèi)。

（2）壓頸試驗(yàn)有指壓法和壓力計法。指壓法是用手指壓迫頸靜脈，然后迅速放松，觀察其壓力變化；壓力計法是將血壓計袖帶輕縛于病人頸部，測定初壓后，可迅速充氣至20mmHg、40mmHg、60mmHg，記錄腦脊液壓力至不再下降為止。正常情況下壓頸后腦脊液壓力迅速上升100~200mmH2O以上，解除壓頸后，壓力迅速降至初壓水平。若在穿刺部位以上椎管梗阻，壓頸時壓力不上升，或上升下降緩慢（部分梗阻），稱壓頸試驗(yàn)陽性。如壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉塞。

8．取所需數(shù)量腦脊液于無菌試管中送檢，若需作細(xì)菌培養(yǎng)，試管口及棉塞應(yīng)用酒精燈火焰滅菌。

9．術(shù)畢撥出穿刺針，針孔用強(qiáng)力碘消毒后覆蓋無菌紗布，并稍加壓防止出血，再用膠布固定。

10．整理用物，洗手記錄，將留取標(biāo)本送化驗(yàn)科。

11．囑病人去枕平臥4~6h，臥床期間不可抬高頭部，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動體位。觀察病人有無頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。穿刺后頭痛最常見，多發(fā)生在穿刺后1~7天，可能為腦脊液量放出較多或持續(xù)腦脊液外漏所致顱內(nèi)壓降低。應(yīng)指導(dǎo)多進(jìn)飲料、多飲水，延長臥床休息時間至24h，遵醫(yī)囑靜滴生理鹽水等。

12．保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲液、滲血，24h內(nèi)不宜淋浴。

---

【評價】

1．收集信息準(zhǔn)確

2．解釋耐心細(xì)致

3．病人緊張焦慮情緒消除

4．病人術(shù)后穿刺點(diǎn)無感染

5．操作術(shù)后病人有輕微頭痛

6．操作配合方法正確

7．在規(guī)定時間內(nèi)完成操作